山东理工大学学生保留学籍申请表
学院（部）： 专业：
| 姓名 | | 性别 | | 班级 | | 学号 | |
| 保留学籍原因 | 学生签名： 家长签字： 年 月 日 | ||||||
| 院（部） 意见 | 副书记签字： 年 月 日 | ||||||
| 教务处意见 | 分管处长签字： 年 月 日 | ||||||